PLFSS 2019 : Les focus du rapporteur pour avis, Eric Alauzet

Dans le cadre de son rapport pour avis, réalisé pour la Commission des Finances sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale de 2019, le député Eric Alauzet a souhaité consacrer une attention particulière à plusieurs points essentiels pour l’avenir de notre système de soin et de notre protection sociale. 

Pour cela il a, en plus des nombreuses auditions réalisées, souhaité rencontrer les personnels de santé, travaillant en hôpital ou en EHPAD, et faire de la qualité de vie au travail (QVT) un des axes clefs de son analyse. 

Retour sur les différents focus du rapporteur pour avis, en commençant par une synthèse de ses propositions qui sont explicitées dans la suite de cet article :

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La question de la qualité de vie au travail (QVT) dans le secteur de la santé : Vers une vraie démarche de qualité de vie au travail pour les personnels soignants ? 

 

Lors des auditions et rencontres menées, les personnels de santé et leurs représentants syndicaux ont insisté, même si les situations sont contrastées en fonction des établissements, sur la dégradation des conditions de travail en raison, d’une part, d’effectifs insuffisants et, d’autre part, des réorganisations successives. En outre, le développement de l’ambulatoire a pu accroître la difficulté des tâches des personnels médicaux, dont l’action se concentre désormais sur une patientèle aux pathologies plus lourdes. Il modifie également la nature des tâches des personnels et s’avère plus exigeant en termes d’organisation.

Au-delà du ressenti indiscutable des personnels, il n’est pas aisé de disposer d’indicateurs permettant de suivre finement l’évolution des conditions de travail dans les établissements de santé, mais on peut relever que les arrêts maladie touchent plus fortement les hôpitaux que la plupart des autres secteurs d’activité, ce aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. Selon les données des rapports annuels sur l’état de la fonction publique :

  • La proportion de salariés absents au moins un jour au cours d’une semaine pour raison de santé était en 2016 de 4,7 % dans la fonction publique hospitalière (contre 4,6 en 2013), contre 3 % dans la fonction publique de l’État ;

  • En 2012, la part des agents ayant eu un accident du travail s’élevait à 12,9 % dans la fonction publique hospitalière, contre 6,6 % dans la fonction publique de l’État ;

  • Entre 2013 et 2015, le nombre moyen de jours d’absence par agent de la fonction publique hospitalière est passé de 5,3 à 5,6 pour les personnels médicaux et de 21 à 22,7 pour les personnels non médicaux.


Dans ces conditions, le rapporteur souhaite qu’une vraie démarche de qualité de vie au travail soit importée dans le secteur de la santé afin de résoudre la difficulté, voire impossibilité, actuelle d’« objectiver » le mal-être ressenti par les personnels et, encore plus, de déterminer son impact socio-économique et sanitaire pour offrir des solutions efficaces. À terme, la production et la fiabilisation d’indicateurs pourraient permettre d’évaluer le coût induit par le mal-être des personnels et d’identifier des initiatives permettant d’améliorer le bien-être au travail et la qualité des soins. Les travaux de l’Observatoire national de la qualité de vie au travail des professionnels de santé, fondé le 2 juillet 2018, ainsi que la stratégie nationale pour les établissements médico-sociaux, lancée cet été, sont des premiers pas intéressants en la matière.

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Bien entendu, la question des effectifs ne peut pas être évitée, bien qu’elle ne soit pas la seule à même d’améliorer la qualité de vie au travail des personnels et qu’elle doit être liée à une meilleure association et implication des personnels dans la gouvernance des établissements. Le député propose donc qu’une réflexion soit ouverte sur trois points :


La mise en place de taux cibles ou taux minimums d’encadrement sur certains postes : elle pourrait notamment faire l’objet d’un rapport préparatoire identifiant les activités dans lesquelles elle serait pertinente, les taux actuels réels mesurables dans les établissements, les pratiques comparables et alternatives éventuelles ;


La consultation obligatoire des personnels à partir d’un certain seuil d’engagement budgétaire pour l’établissement : elle ne serait pas contraignante pour la direction de l’établissement mais contribuerait à mieux intégrer le savoir-faire pratique des personnels dans la gestion de l’établissement ;


L’ouverture d’un référentiel ouvert et contributif de bonnes pratiques accessible en ligne.

En lien avec ces questions, le rapporteur formule plusieurs alertes :


Il souhaite que soit conduite une évaluation précise de l’évolution des heures supplémentaires réalisées dans les établissements de santé, de l’évolution du nombre d’heures accumulées sur les comptes épargne temps (CET) des fonctionnaires y travaillant et du coût que représentent ces évolutions. Les propos recueillis lors des auditions suggèrent que le nombre d’heures supplémentaires ou comptabilisées dans les CET aurait considérablement augmenté et il apparaît nécessaire de mesurer l’impact financier de cette accumulation qui peut participer à la dégradation des conditions de travail des personnels soignants ;

 



Il signale la perte d’attractivité (pénibilité, rémunération) de certains métiers de soins, tels que celui d’aide-soignant, en particulier dans les établissements médico-sociaux, qui rendent les recrutements de plus en plus difficiles. Ainsi, certains professionnels optent pour le travail intérimaire et à durée déterminée pour améliorer leur revenu et faire le choix de la flexibilité.


Par ailleurs, dans la continuité de l’aménagement accordé pour le secteur de l’aide à domicile, dont le député se félicite (voir article consacré), le député s’est interrogé sur  l’opportunité de faire bénéficier les établissements de santé et établissements médico-sociaux d’une exonération majorée comparable. En effet, les auditions conduites et les tables rondes organisées avec les personnels de santé ont montré l’existence d’une tension importante sur les effectifs de ces établissements. Le passage à une exonération totale à 1,1 SMIC et dégressive jusqu’à 1,6 SMIC permettrait de libérer des marges de manœuvre aux établissements. Elle semble particulièrement appropriée dans la mesure où elle ciblerait les professions aux rémunérations modestes et aux charges de travail importantes, dont l’attractivité apparaît particulièrement faible aujourd’hui.

Cependant, une telle exonération entraînerait des déséquilibres dans la mesure où les établissements publics, qui ne s’acquittent pas des mêmes cotisations que leurs homologues privés et n’étaient pas concernés par le CICE et le CITS, n’entrent pas dans le champ de cet article. Le rapporteur propose que les dispositions soient prises pour que nos établissements publics tirent eux aussi profit de l'allègement du coût du travail. Si le bénéfice serait logiquement plus réduit que pour les établissements privés, en raison de taux de cotisations déjà moindres, une telle mesure contribuerait à l’amélioration des conditions de travail, de la qualité des soins et des comptes de nos hôpitaux. Elle serait facteur d’égalité entre les différents types d’établissements de santé.

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Equilibre et maitrise des dépenses : Des perspectives pour l’avenir, des points d’attention identifiés  

Si le député Eric Alauzet se félicite du retour à l’équilibre des comptes sociaux (voir article consacré), son travail de rapporteur lui a permis d’identifier plusieurs possibilités d’améliorations et points d’attention qui nécessitent d’être traités pour répondre pleinement aux attentes des acteurs. 

Les auditions menées par le rapporteur pour avis ont permis d’identifier, des marges de progression pour améliorer l’efficience des dépenses de santé, qui recoupent celles qui sont évoquées par la Cour des comptes dans son dernier rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale :

  • Améliorer la prévention pour prévenir les pathologies évitables. À cet égard, les résultats enregistrés en matière de tabagisme sont encourageants et l’élargissement du fonds de lutte contre le tabac à toutes les addictions va dans la bonne direction. Il reste cependant à mieux mesurer et cerner le périmètre global des dépenses de prévention, publiques et privées ;

  • Il y a encore trop d’actes redondants ou inutiles, notamment à cause de problèmes de coordination des parcours. Le déploiement du dossier médical partagé devrait permettre d’améliorer la pertinence des soins et les expérimentations conduites sont encourageantes 

  • Le développement des médicaments génériques peut encore se poursuivre ; 

  • L’organisation des soins pourrait être rationalisée en fonction de critères de qualité et de sécurité, en particulier par la poursuite du développement de l’ambulatoire. Si le mode ambulatoire représente désormais la moitié des séjours en chirurgie, en raison d’incitations financières puissantes, il reste minoritaire en médecine. De plus, l’utilisation de seuils d’activité, sur certaines activités non essentielles, apparaît particulièrement utile pour concilier qualité de soin et maîtrise des dépenses ;

  • Pour permettre la poursuite du « virage ambulatoire », des efforts doivent être réalisés sur les soins de ville pour améliorer les soins non programmés et la prise en charge de pathologies lourdes, en améliorant le parcours de soins et la coordination. L’amélioration de la prise en charge des soins non programmés permettrait d’apporter une réponse à l’encombrement des urgences ;

  • Accroître l’adaptabilité des structures, par exemple en favorisant la transformation de chambres en chambres dédoublables et les démarches d’ouverture et de fermeture de lits selon les besoins, notamment en cas d’épidémie.

C’est pourquoi le rapporteur pour avis soutient la démarche engagée par le Gouvernement pour la transformation de notre système de santé. Si elle ne portera ses fruits que dans quelques années, elle pourrait permettre d’améliorer le service rendu à nos concitoyens tout en rendant l’équilibre de l’assurance maladie moins dépendant de mesures de pilotage à court terme.

Plus spécifiquement, le rapporteur souligne que l’impact du virage ambulatoire sur les soins de ville doit être mieux suivi et mesuré. Ce suivi passe notamment par la mise en place des mesures de coordination proposées par le Gouvernement dans la stratégie de santé.

Le rapporteur signale que le dépassement chronique du sous-objectif soins de ville compensé par l’utilisation des réserves du sous-objectif hospitalier génère un sentiment d’injustice fort chez les personnels hospitaliers. L’inclusion dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, et pour la première fois, d’une réserve prudentielle dans les provisions du sous-objectif soins de ville – même pour un montant modeste de 120 millions d’euros – répond partiellement à cette problématique. Le rapporteur restera attentif à l’évolution de cette provision et considère qu’elle pourrait être appelée à augmenter au cours des prochaines années.

Le rapporteur pour avis partage le constat de la Cour des comptes d’une régulation trop orientée vers la gestion conjoncturelle de l’ONDAM, qui aboutit au recours, trop systématique, dans le secteur hospitalier, à des baisses de tarifs supplémentaires, qui éloignent ceux-ci des coûts réels, ou à l’annulation de crédits d’investissement et d’enveloppes finançant des mesures d’intérêt général.

Dans ce cadre, il entend les demandes des acteurs de la santé pour une visibilité pluriannuelle sur l’évolution des dépenses. Néanmoins, l’idée d’un ONDAM pluriannuel apparaît difficilement réalisable et poserait de vrais problèmes d’adaptabilité et de flexibilité. Cependant, le rapporteur note qu’une réflexion pourrait être ouverte sur la communication d’une « fourchette d’évolution » des tarifs de certaines prestations afin de donner aux acteurs concernés un cadre pluriannuel. 

Enfin, le rapporteur alerte sur l’importance de la dette contractée directement par les hôpitaux et dont l’augmentation à moyen terme est inquiétante (de 35% des ressources en 2005 à plus de 50% en 2017). Cette dette dispersée pose question, notamment en termes d’efficacité économique et financière. En effet, les conditions d’endettement des établissements sont moins favorables que celles de la sécurité sociale et de l’Etat. De plus, les compétences de ces établissements en matière de gestion de dette apparaissent logiquement limitées. 


L’avenir de la CADES : une question de société 

La suppression prévue de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (CADES) en 2025 conduit à s’interroger sur l’avenir de ses ressources et sur leur affectation. Les suggestions pour utiliser ces dernières, qui devraient atteindre 23 milliards, ou les fonds du FRR, versement à hauteur de 2,1 milliards, ne manquent pas.

Il a ainsi été proposé d’affecter tout ou partie de ces ressources au financement des besoins liés à la dépendance. Le Président de la République a d’ailleurs évoqué la possibilité de repenser la prise en charge des personnes âgées dépendantes en évoquant la création d’un « cinquième risque ». Sur cette question, le rapporteur note que le gouvernement a pris la mesure de l’ampleur de la question des EHPAD et débloque des moyens immédiats pour répondre à l’urgence. Plus largement, il est nécessaire de repenser en profondeur le fonctionnement de ces établissements en intégrant complètement ces structures aux tissus de soins du territoire. Les EHPAD pourraient ainsi être appelés à devenir de réelles plateformes de soins gérontologiques, à établir des partenariats avec des médecins locaux, à se repenser pour offrir aux personnes les moins dépendantes une offre concentrée sur l’hébergement plutôt que sur le soin… La réflexion doit être globale et intégrer l’ensemble des acteurs du secteur.

De même, la création d’un fonds national d’épargne-retraite par capitalisation a été proposée par amendement lors de l’examen du projet de loi relatif à la croissance et la transformation des entreprises. Il s’appuierait sur le Fonds de Réserve des Retraites (FRR) existant et serait abondé par une contribution sur les revenus d’activité et sur certains revenus de remplacement. Cette dernière pourrait se substituer à tout ou partie des actuels prélèvements obligatoires actuellement affectés à la CADES. Les assurés pourraient alors bénéficier, à leur retraite, d’une rente ou d’un capital en fonction des parts du fonds qu’ils auraient investis et de son rendement. Notons que ce système de retraite par capitalisation viendrait s’ajouter au système actuel par répartition pour compléter la retraite des actifs. Il serait créé à niveau de prélèvements obligatoires constant.

Cette proposition reviendrait à rendre au FRR sa mission originelle. Créé pour préparer le choc du « papy-boom » sur le système de retraite, le montant des ressources dont il est attributaire ne lui a jamais permis d’atteindre la masse critique nécessaire à l’accomplissement de cette mission. Une partie de ces sommes a été utilisée, de surcroît, pour amortir la dette sociale. Il apparaît cependant totalement impossible pour ce fonds d’atteindre la dimension suffisante pour assumer seul les difficultés auxquelles notre système de retraite devra faire face dans les années à venir. Il resterait alors un outil complémentaire.

Enfin, certains proposent de supprimer la CRDS et la part de CSG affectée à la CADES pour baisser les prélèvements obligatoires sur les revenus des ménages.

Il convient toutefois de garder à l’esprit qu’en comptabilité nationale, réduire les prélèvements obligatoires actuellement attribués à la CADES ou les affecter à de nouvelles dépenses, comme des dépenses de dépendance, aurait pour effet de dégrader le déficit public. En effet, les prêts, les acquisitions de prêts, les remboursements de prêts et les cessions d’actions sont des opérations financières enregistrées dans les comptes financiers et de patrimoine, sans impact sur le déficit public. Ainsi, la fraction de la CSG affectée à la CADES et la CRDS constituent des produits, alors que le remboursement de la dette sociale n’est qu’une opération financière. Il n’est pas comptabilisé comme une charge au sens de la comptabilité maastrichtienne.

La question de l’avenir des ressources de la CADES, une fois cette dernière éteinte, relève de choix collectifs qui auront des conséquences importantes sur la pérennité de notre système de protection sociale et un impact pour plusieurs générations de Français. L’effet de ces choix sur les finances publiques, s’il n’est qu’un critère parmi d’autres, doit être pris en compte.